ISCRIZIONE al "GiroSardegna" - 17 al 24 aprile 2010 -
Inviare il modulo entro il 31/12/09 (o 26/2/10 con quote maggiorate) a: MARE & MONTI - Via Mar Ligure 96
Loc. Flumini 09046 Quartu S.E. (CA)
- oppure con fax al num. 070898226 o E-mail a info@girosardegna.it
Eventuale Gruppo di riferimento partecipante al GiroSardegna:
no hotel | (scegli l'opzione Hotel) | (1) | (2) |
(3) | (4) | (5) con Supplemento
Altre notti in hotel: 15/4, 16/4 , 24/4 -
Camera singola - Pullman: no| A| B |
A= Accompagn., G= GranGiro, M= MedioGiro, K= 1000 km, T= Tour, E= Eroico, B= Bamb.(2-12 anni), I= meno di 2 anni
Digita i tuoi dati nei rettangoli bianchi e fai le tue scelte cliccando sui quadratini o i cerchietti. |
1° F
nato Taglia Sconto Champ.Chip
G| M| K| T| E |A
| B| I| Recapito
Tel. Fax Cell. mail
Team
|
2° F
nato Taglia Sconto Champ.Chip
G| M| K| T| E| A
| B| I| Recapito
Tel. Fax Cell. mail
Team
|
3° F
nato Taglia Sconto Champ.Chip
G| M| K| T| E| A
| B| I Recapito
Tel. Fax Cell. mail
Team |
4° F
nato Taglia Sconto Champ.Chip
G| M| K| T| E| A
| B| I Recapito
Tel. Fax Cell. mail
Team |
Cognome e Nome Costi: Hotel Suppl Notti+ Sing Pulm. Gara Sconto Totale || NB La protezione del vs computer
1° || può bloccare i calcoli;
2° || però potete consentirne l'uso
3° || solo per questa occasione.
4° || per i Costi click sul giallo
|
| Nota: Somma da versare € |
Ho versato € in data ed € in data mediante:
conto corrente postale n.22191092 intestato a Mare & Monti -Via Mar Ligure, 96 - 09046 Quartu S.E. (CA)
versamento sul conto corrente bancario n. 17357.75 intestato a Mare & Monti presso il Monte dei Paschi di Siena - Sede di Cagliari, codice: IT 74 N 01030 04800 000001735775; codice BIC: PASCITMMCAG
altra modalità (indicare quale) |
Il/la sottoscritto/a nella sua qualità di richiedente l'iscrizione al "GiroSardegna" ovvero di Presidente della Società Sportiva di riferimento, dichiara che i dati sopra riportati sono rispondenti al vero.
In relazione alla normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione dei dati sopraindicati da parte della Associazione organizzatrice, per le finalità connesse o strumentali all'esercizio dell'attività.
Riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà con strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche con strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
Inoltre, dichiara per sé e gli atleti, di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione; che gli atleti sono idonei e fisicamente e preparati; che gli stessi si iscrivono volontariamente e si assumono tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all'evento ciclistico. Conseguentemente libera l'Associazione organizzatrice da responsabilità di ogni tipo, conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento stesso.
Autorizza la pubblicazione di tutto quanto riguarda la manifestazione su giornali, riviste, libri, riprese e trasmissioni televisive e siti web. |
| Data di adesione firma |