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Modulo ISCRIZIONE al "GiroSardegna" (22-29 apr 2012) (Usare un modulo per tutti gli occupanti di una camera)
Inviare entro il 29/02/12 a: MARE& MONTI - Via Mar Ligure 96 - Loc. Flumini - 09046 Quartu S.E. (CA) - fax: 070898226 - mail: info@girosardegna.it N.B.- Indicare gruppo al quale si fa riferimento nel GiroSardegna: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o famiglia vicino alla quale si vuole stare _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |
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Segnare con X l'hotel e il percorso che interessa e scegliere il tipo di partecipazione:
Sistemazione in Hotel (segnare con X) : Si(_) No(_) | Opzione hotel: -Cala Ginepro-A1(_) A2(_) -Giardini di C.Ginepro-A3(_) A4(_) -Torre Moresca-A5(_) A6(_)GG=GranGiro; MG=MedioGiro; T=Tour; kM=1000km; Gbs=GiroSmeraldo; GbM=GiroMuflone; Acc=Accompagnat; Inf=0-2 anni; Bam=2/6 anni; Rag=6/12 anni Supplementi: - camera singola (_) - camera bilocale (_) | altri giorni in ½ pens. a Golfo Aranci(_)/a Cala Ginepro(_): 18/4(_) 19/4(_) 20/4(_) 21/4(_) - 29/4(_) 30/4(_) | |
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Cognome/Nome residente in Via C.A.P. Cittą Prov. 1°___________________________________ ____________________________ ________ ____________ ____ Tel.__________ Fax . . . Cell_______________ E-mail__________________________ Soc. Sportiva ________________________ Sesso (M/F) ___ nato il . . . . Specifica Costi:Quota Hotel ______ +Suite/bilocale _____+Stanza Sing. _____ +Giorni in pił _____+Quota Gara _____=Totale . . . . | Tipo di partecipazione GG(_) MG(_) Tour(_) GbS(_) GbM(_) KM(_) Acc(_)Inf(_)Bam(_)Rag(_) |
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Cognome/Nome residente in Via C.A.P. Cittą Prov. 2°___________________________________ ____________________________ ________ ____________ ____ Tel.__________ Fax . . . . Cell_______________ E-mail__________________________ Soc. Sportiva _______________________ Sesso (M/F) ___ nato il . . . . Specifica Costi per la seconda persona in stanza: Quota Hotel ______ +Quota Gara ______ +Giorni in pił ______=Totale . . . . | Tipo di partecipazione GG(_) MG(_) Tour(_) GbS(_) GbM(_) KM(_) Acc(_)Inf(_)Bam(_)Rag(_) |
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Cognome/Nome residente in Via C.A.P. Cittą Prov. 3°___________________________________ ____________________________ ________ ____________ ____ Tel._________ Fax . . . . Cell_______________ E-mail__________________________ Soc. Sportiva _______________________ Sesso (M/F) ___ nato il . . . . Specifica Costi per la terza persona in stanza: Quota Hotel ______ +Quota Gara ______ +Giorni in pił ______=Totale . . . . | Tipo di partecipazione GG(_) MG(_) Tour(_) GbS(_) GbM(_) KM(_) Acc(_)Inf(_)Bam(_)Rag(_) |
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Cognome/Nome residente in Via C.A.P. Cittą Prov. 4°___________________________________ ____________________________ ________ ____________ ____ Tel._________ Fax . . . . Cell_______________ E-mail__________________________ Soc. Sportiva _______________________ Sesso (M/F) ___ nato il . . . . Specifica Costi per la quarta persona in stanza: Quota Hotel ______ +Quota Gara ______ +Giorni in pił ______=Totale . . . . | Tipo di partecipazione GG(_) MG(_) Tour(_) GbS(_) GbM(_) KM(_) Acc(_)Inf(_)Bam(_)Rag(_) |
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Importo globale da versare __________ ; Versamenti: € ______ in data __________; € _______ in data __________ ( ) conto corrente postale n.22191092 intestato a Mare & Monti -Via Mar Ligure, 96 - 09046 Quartu S.E. (CA)
( ) versamento sul conto corrente bancario n. 17357.75 intestato a Mare & Monti presso il Monte dei Paschi di Siena - Sede di Cagliari codice: IT 74 N 01030 04800 000001735775; codice BIC: PASCITMMCAG ( ) altra modalità (indicare quale) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | Versamenti
e Modalità di versamento si prega di allegare le ricevute |
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Il sottoscritto, nella qualità di richiedente l'iscrizione al "GiroSardegna" ovvero di Presidente
della Società Sportiva di riferimento, dichiara che i dati sopra riportati rispondono al vero. In relazione alla normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione, da parte della Associazione organizzatrice, dei dati personali sopraindicati per le finalità connesseo strumentali all'esercizio dell'attività. Riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Inoltre, dichiara per sé e gli atleti, di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione; che gli atleti sono idonei/e fisicamente e preparati; che gli stessi si iscrivono volontariamente e si assumono tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all'evento ciclistico. Conseguentemente libera l'Associazione organizzatrice da responsabilità di ogni tipo, conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento stesso. Autorizza la pubblicazione di tutto quanto riferentisi alla manifestazione su giornali, riviste, libri, riprese e trasmissioni televisive e siti web. Data di adesione __________________ firma__________________________________ | |