Modulo ISCRIZIONE al "GiroSardegna" (22-29 apr 2012)
Compilare un modulo per tutti gli occupanti di una camera e Inviare entro il 29/02/12 a: MARE& MONTI
- Via Mar Ligure 96 - Loc. Flumini - 09046 Quartu S.E. (CA) - fax: 070898226 - mail: info@girosardegna.it
  Ci si può iscrivere come accompagnatori:   Acc=Accompagnatore;   Rag=6/12 anni;   Bam=2/6 anni;   Inf=0-2 anni
  o come ciclisti:   GG=GranGiro;   MG=MedioGiro;   Tour=Tour;   Km=1000km;   GbS=GiroSmeraldo;   GbM=GiroMuflone.
Eventuale gruppo di riferimento nel Giro: o persona vicino alla quale si vuole stare
Hotel: No| Cala Ginepro (A1);(A2)|Giardini C.Ginepro (A3); (A4)|Torre Moresca (A5);(A6)
altri giorni in ½ pens. a Golfo Aranci/Cala Ginepro: 18/4, 19/4 , 20/4 , 21/4 | 29/4 , 30/4
Per aderire: Compila, , versa, , firma e spedisci allegando le ricevute
          Cognome/Nome                         residente in Via               C.A.P.             Città                         Prov.       Telefono         Fax
1°
Cell. mail Soc. Sportiva | Sesso: M, F | nato il
Tipo di partecipazione: GG | MG | Tour | Km | GbS| GbM | Acc | Rag | Bam | Inf
Costi: hotel+bilocale+cam. sing.+giorni in più+quota gara=Totale
          Cognome/Nome                         residente in Via               C.A.P.             Città                         Prov.       Telefono         Fax
2°
Cell. mail Soc. Sportiva Sesso: M, F | nato il
Tipo di partecipazione: GG | MG | Tour | Km | GbS | GbM | Acc | Rag | Bam | Inf
Costi della seconda persona: quota hotel+giorni in più+quota gara = Totale
          Cognome/Nome                         residente in Via               C.A.P.             Città                         Prov.       Telefono         Fax
3°
Cell. mail Soc. Sportiva Sesso: M, F | nato il
Tipo di partecipazione: GG | MG | Tour | Km | GbS| GbM | Acc | Rag | Bam | Inf
Costi della terza persona: Quota Hotel+giorni in più+quota gara=Totale
          Cognome/Nome                         residente in Via               C.A.P.             Città                         Prov.       Telefono         Fax
4°
Cell. mail Soc. Sportiva Sesso: M, F | nato il
Tipo di partecipazione: GG | MG | Tour | Km| GbS| GbM | Acc | Rag | Bam | Inf
Costi della quarta persona: Quota Hotel+giorni in più+quota gara=Totale
Importo globale da versare € ; Ho versato € in data ; € in data
con conto corrente postale n.22191092 intestato a Mare & Monti -Via Mar Ligure, 96 - 09046 Quartu S.E. (CA)
con versamento sul conto corrente bancario n. 17357.75 intestato a Mare & Monti presso il Monte dei Paschi di Siena
        - Sede di Cagliari -       codice: IT 74 N 01030 04800 000001735775; codice BIC: PASCITMMCAG
con altra modalità (indicare quale)     Annotazioni:
  Il sottoscritto, nella qualità di richiedente l'iscrizione al "GiroSardegna" ovvero di Presidente della Società Sportiva di riferimento, dichiara che i dati sopra riportati rispondono al vero.
  In relazione alla normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione, da parte della Associazione organizzatrice, dei dati personali sopraindicati per le finalità connesse o strumentali all'esercizio dell'attività.
  Riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
  Inoltre, dichiara per sé e gli atleti, di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione; che gli atleti sono idonei/e fisicamente e preparati; che gli stessi si iscrivono volontariamente e si assumono tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all'evento ciclistico.     Conseguentemente libera l'Associazione organizzatrice da responsabilità di ogni tipo, conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento stesso.   Autorizza la pubblicazione di tutto quanto riferentisi alla manifestazione su giornali, riviste, libri, riprese e trasmissioni televisive e siti web.
        Data di adesione __________________ firma__________________________________