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Modulo ISCRIZIONE al "GiroSardegna" (23-30 apr 2011)
Inviare entro il 31/12/10 o 26/02/11 (con sovrapprezzo) a: MARE& MONTI - Via Mar Ligure 96 - Loc. Flumini - 09046 Quartu S.E. (CA) - fax: 070898226 - mail: info@girosardegna.it N.B.- Ciascun modulo deve contenere i dati degli occupanti di una sola stanza in hotel
Eventuale gruppo di riferimento partecipante al GiroSardegna:_________________________ |
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Segnare con X l'opzione che interessa e scegliere la tipologia partecipativa:
GG=GranGiro; MG=MedioGiro; T=Tour; kM=1000km; Acc=Accompagnat; Inf=0-2 anni; Bam=2/6 anni; Rag=6/12 |
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Cognome e Nome Sesso Data Taglia Codice Chip ____________
(M/F) Nascita (XS/…/XL) 1°___________________________ ___ ______ _____ (GG) (MG) (T) (kM) (Acc) (Inf) (Bam) (Rag) Indirizzo _________________________________________ Tel.____________ Fax___________ Cell ______________ E-mail _________________________ Società Sportiva _______________ |
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Cognome e Nome Sesso Data Taglia Codice Chip ____________
(M/F) Nascita (XS/…/XL) 2°___________________________ ___ ______ _____ (GG) (MG) (T) (kM) (Acc) (Inf) (Bam) (Rag) Indirizzo _________________________________________ Tel.____________ Fax___________ Cell ______________ E-mail _________________________ Società Sportiva _______________ |
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Cognome e Nome Sesso Data Taglia Codice Chip ____________
(M/F) Nascita (XS/…/XL) 3°___________________________ ___ ______ _____ (GG) (MG) (T) (kM) (Acc) (Inf) (Bam) (Rag) Indirizzo _________________________________________ Tel.____________ Fax___________ Cell ______________ E-mail _________________________ Società Sportiva _______________ |
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Cognome e Nome Sesso Data Taglia Codice Chip ____________
(M/F) Nascita (XS/…/XL) 3°___________________________ ___ ______ _____ (GG) (MG) (T) (kM) (Acc) (Inf) (Bam) (Rag) Indirizzo _________________________________________ Tel.____________ Fax___________ Cell ______________ E-mail _________________________ Società Sportiva _______________ |
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Hotel Si(_)No(_) (segnare con X le opzioni richieste quindi riportare a fianco di ciascun nominativo i relativi costi)
Opzione hotel 4 stelle preferita: A0(_), A1(_), A2(_), A3(_), A4(_), A5(_), A6(_), O1(_), O2(_) Opzione hotel 3 e 2 stelle preferita: A7(_), A8(_), A9(_) Supplementi: Camera singola(_)- altre notti in hotel: 20/4 (_) 21/4(_) 22/4(_) – 30/4(_) 01/5(_) |
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Cognomi Hotel (23-30/4)
(gg+) (singola) Gara sconto Totale (Specifica i costi):
1° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ _______ _______ ______ ______ ______ 2° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ _______ _______ ______ ______ ______ 3° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ _______ _______ ______ ______ ______ 4° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ _______ _______ ______ ______ ______ Totale generale da versare ____________
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Versamenti: € _______ effettuato il _____________; € ________ effettuato il _____________
Modalità del versamento (si prega voler allegare la ricevuta):
( ) conto corrente postale n.22191092 intestato a Mare & Monti -Via Mar Ligure, 96 - 09046 Quartu S.E. (CA)
( ) versamento sul conto corrente bancario n. 17357.75 intestato a Mare & Monti presso il Monte dei Paschi di Siena - Sede di Cagliari, codice: IT 74 N 01030 04800 000001735775; codice BIC: PASCITMMCAG ( ) altra modalità (indicare quale) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
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Il sottoscritto, nella sua qualità di richiedente l'iscrizione al "GiroSardegna" ovvero di Presidente
della Società Sportiva di riferimento, dichiaro che i dati sopra riportati sono rispondenti al vero. In relazione alla
normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione, da parte della Associazione organizzatrice,
dei dati personali sopraindicati per le finalità connesseo strumentali all'esercizio dell'attività.
Riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Inoltre, dichiara per sé e gli atleti, di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione; che gli atleti sono idonei/e fisicamente e preparati; che gli stessi si iscrivono volontariamente e si assumono tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all'evento ciclistico. Conseguentemente libera l'Associazione organizzatrice da responsabilità di ogni tipo, conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento stesso. Autorizza la pubblicazione di tutto quanto riferentisi alla manifestazione su giornali, riviste, libri, riprese e trasmissioni televisive e siti web. Data di adesione __________________ firma__________________________________ |