Modulo per
iscrizioni singole/cumulative SENZA RICHIESTA SERVIZI
Inviare
entro il 10 aprile 2010 a: MARE & MONTIVia Mar Ligure, 96 – Loc. Flumini – 09046
Quartu S.E. (CA) - fax (070898226) - mail (info@girosardegna.it)
Società Sportiva
ENTE di affil.
Via
cap
città
prov.
tel.
fax
cell.
e-mail
ELENCO ATLETI PARTECIPANTI (segnare con X il percorso scelto)
Cognome
Nome
data
numero
numero
GF Costa Smer.
GF Sardegna
nascita
tessera
champion chip
Granf.
Mediof.
Granf.
Mediof.
DICHIARAZIONE LEGGE 675/96
Il/la sottoscritto/a nella sua qualità di richiedente l'iscrizione alle suddette
granfondo ovvero di Presidente della suddetta Società, in relazione alla
normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione,
da parte della Associazione organizzatrice, dei dati personali
sopraindicatiper le finalità connesse
o strumentali all'esercizio dell'attività. Riconosce altresì che il
trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la
sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso
strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati
stessi.
Inoltre, dichiara per sé e gli atleti, di conoscere e rispettare il regolamento della
manifestazione; che gli atleti sono idonei/e fisicamente e preparati; che gli
stessi si iscrivono volontariamente e si assumono tutti i rischi derivanti
dalla partecipazione all'evento.Conseguentemente liberal'Associazione organizzatrice da responsabilità di ogni tipo,
conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento stesso.
Modalità del presente versamento (si prega voler allegare la ricevuta):
( ) versamento sul c.c.p. n.22191092 intestato a Mare & Monti – Quartu S.E.
fatto nell’ufficio postale di__________________in data
__________________col n. _____________
( ) versamento sul c.c. bancario intestato a Mare
& Monti presso il Monte dei Paschi di Siena – Sede di Cagliari,(CAB 04800 – ABI 1030 – CIN N) codice
intern.le: IT 74 N 01030 04800 000001735775-fatto con bonifico del
________________banca
_____________________________
( ) altra modalità (indicare quale) ___________________________________________________________________